Границы директивности в Понимающей психотерапии

//II Научно-практическая конференция «Понимающая психотерапия: техника — тактика — теория». 2014 г.

Виноградова Е.Л.

 

При кажущейся простоте тема директивности в психотерапии остается одной из наиболее дискуссионных. Теоретические работы, раскрывая неоднозначность и многогранность вопроса «быть или не быть директивным», позволяют задать хотя бы некоторые методологические и мировоззренческие ориентиры для терапевта, но на практике психотерапевтические ситуации часто бывают настолько уникальны, что психологу приходится решать самостоятельно, в какой мере он может или даже обязан проявить директивность. Начинающие психотерапевты гуманистических школ часто боятся брать на себя этот риск, поскольку не хотят препятствовать самоактуализации и личностному росту клиента, но иногда директивность в определенных ее формах бывает не только оправдана, но и необходима. Так, например, с клиентом, страдающим посттравматическим стрессовым расстройством, более эффективным будет применение специальных методик, а свободное возвращение к воспоминаниям травматических событий, даже при условии эмпатийного сопровождения со стороны терапевта, может привести к повторной травматизации человека, обратившегося за психологической помощью. Созависимый же клиент без развернутой информационной поддержки со стороны терапевта может долгое время тратить свои душевные силы на задачи, уводящие его в обратную сторону от выздоровления. Хотя, безусловно, уважение к внутреннему миру и вера в потенциал человека остаются при этом крайне важными условиями для продуктивной работы терапевта.

Этимология слова «директивность» восходит к латинскому dirigere, «выстраивать в прямую линию, направлять; бросать; определять», а если убрать приставку dis-, означающую разделение, разъединение, то останется корень regere — «управлять, направлять; исправлять». Таким образом, слово директивность подразумевает некую руководящую активность субъекта.

Отличительные черты стилей работы консультантов по параметру директивности подробно описал автор Клиент-центрированной терапии (в первом названии «Недирективной терапии») К.Роджерс в своей работе «Консультирование и психотерапия» в 1942 году. Утверждая право каждого человека на психологическую независимость и движение к целостности, недирективный терапевт, по Роджерсу, акцентирует свое внимание на клиенте, а не на его проблеме, предоставляет клиенту возможность самому выбирать тему и ход беседы, уточняет смысл высказываний клиента, использует техники (в частности, эмпатийные), чтобы помочь клиенту лучше понять свои чувства, ценности, способы реагирования. Директивный терапевт сосредоточен в большей степени на проблеме клиента, чем на его личности, задает много узкоспециальных вопросов, проводит диагностику, дает интерпретации, советы и предлагает свой путь выхода из проблемы, оказывая давление на клиента своими рациональными и эмоциональными доводами (Роджерс, 2008).

Спустя 43 года сам Роджерс выходит за рамки сформулированных им принципов недирективности. Как отмечают Виллас и Боуэн в статье «Миф о директивности: сеанс с Джилл», во время получасовой демонстрационной сессии он интерпретировал телодвижения клиентки, шутил над ней, задавал прямые вопросы, первым прерывал паузы, периодически сам задавал направление терапии и высказывал свое мнение. Авторы отмечают, что Роджерс стал менее зависим от «ярлыка» недирективности, но его терапевтические действия неизменно сопровождались эмпатией, подстройкой, личной теплотой и выражением глубокого уважения к внутреннему миру клиента (Виллас, Боуэн, 1998).

В настоящее время феномен директивности в терапии рассматривается под очень разными углами. Так, интересна точка зрения Франкель, Рахлин и Йип-Банник, утверждающих, что классическая клиент-центрированная терапия недирективна относительно содержания нарратива клиента, но директивна к тому, как сам клиент относится к своему нарративу. Эта переоценка клиентом событий своей жизни, в свою очередь, трансформирует и их содержание. Систематически проявляя безусловное принятие, терапевт директивным образом побуждает клиента к безусловному самопринятию, и клиенту тоже приходится рассматривать свой нарратив через такую призму (Frankel, Rachlin и Yip-Bannicq, 2012). Если говорить в терминах понимающей психотерапии, то это как раз и есть директивность в первом регистре. Создавая условия для личностного самоопределения, развития Я-концепции и актуализации внутренних ресурсов, терапевт целенаправленно выстраивает отношения с клиентом, основанные на безусловном принятии, и клиент учится таким образом принимать себя.

Продолжая эту логику, можно сказать, что как только терапевт начинает ставить перед собой стратегические цели в работе с конкретным клиентом, он становится директивным. Эти цели формулируются на основании теории развития и ценностей, заданных школой, к которой психотерапевт себя причисляет. Иными словами, сама принадлежность к определенной психотерапевтической школе делает психолога директивным – он находится в рамках философии этого направления и целенаправленно подводит клиента к взгляду на свою жизнь изнутри этих ценностных рамок, что может привести к изменениям в личности последнего.

Здесь опять приходится возвращаться к понятию директивности, к определению, какие действия терапевта можно назвать директивными, а какие – недирективными, когда терапевт только влияет на клиента (делится, например, своими профессиональными ценностями и терпеливо ждет отклика), а когда он директивен или даже авторитарен. Шведский психолог Ланд предлагает следующее определение директивных и недирективных интервенций. Интервенция директивна, когда у терапевта есть четкое представление о цели терапии, и он собирается клиента неуклонно к ней вести, будь это даже такая благородная цель, как личностный рост. Недирективной же является интервенция, если терапевт побуждает клиента находить свои собственные ответы и решения, делать свой выбор, когда готов следовать за клиентом и проявляет уважение к его автономии (Lundh, 2012). Автор отдельно останавливается на ситуации, когда клиент хочет получить конкретный совет и его не устраивает, что терапевт проявляет недирективность и только эмпатически за ним следует. Тут возникает своеобразный парадокс: когда клиент запрашивает директивную экспертную позицию по поводу конкретной психологической проблемы, а терапевт отказывает ему в этом и продолжает заниматься актуализацией собственных ресурсов клиента и его личностным развитием, то можно ли сказать, что он следует за клиентом и проявляет недирективность? Зависит от того, о каком виде недирективности идет речь.

Цитируя Бохарта, Ланд говорит о разных видах директивности/ недирективности – на поведенческом уровне и уровне отношения к клиенту. Бохарт утверждает, что можно оставаться недирективным, давая совет клиенту, применяя определенные техники, предлагая интерпретации. Все дело в том, как терапевт это делает: дает ли он клиенту возможность самому выбирать, пользоваться ли этими предложениями или преподносит их как истину в последней инстанции. Недирективные сократические вопросы можно задавать, выражая готовность принять любой ответ клиента, а можно это делать и с директивным отношением, то есть так формулировать эти вопросы, что они будут подводить человека к ответам, которые нужны терапевту для эффективного, по его представлениям, продвижения к стратегической цели. Даже эмпатическое понимание можно выражать, оставаясь директивным на уровне отношения к клиенту. Так происходит, например, если терапевт работает в русле психоанализа по Франсу Александру и ставит перед собой цель стимулировать корригирующий эмоциональный опыт клиента (Bohart, 1998, по Lundh, 2012).

Грант сходным образом разделяет недирективность на инструментальную и принципиальную. Когда терапевт проявляет эмпатию или побуждает клиента к поиску собственных ответов, но делает это с конкретной целью во что бы то ни стало пробудить, например, личностный рост или актуализировать ресурсы, то такую недирективность Грант называет инструментальной. Если же терапевт выражает уважение к клиенту как к автономной личности и проявляет готовность следовать за клиентом, то это принципиальная недирективность. По словам Гранта, принципиальная недирективность создает пространство для личностного развития, а инструментальная недирективность используется как средство для того, чтобы непременно достичь этих или других изменений. Терапевт, который искренне придерживается принципиальной недирективности, может со стороны показаться иногда очень директивным. Так, если клиент будет запрашивать рекомендации, советы или интерпретации, терапевт может их дать, но он сделает это не из соображений эффективности. Это будет его этический выбор, продиктованный намерением уважать запросы клиента и уверенностью в своей компетентности для таких интервенций (Grant, 1990; по Lundh, 2012).

Вслед за Бродли (Brodley, 1999, по Kahn, 2012 ) Ках делит реплики терапевта на «ответы в рамке терапевта» и «ответы в рамке клиента» ( therapist-frame responses; client-frame responses). К ответам в рамке клиента относится, прежде всего, эмпатическое понимание, а к ответам в рамке терапевта – такие интервенции как самораскрытие, интерпретация, конфронтация, совет, похвала и выражение положительных чувств к клиенту, поддержка, обсуждение с клиентом тем, не относящихся к терапии, и др. И если Бродли настороженно относится к ответам в рамке терапевта и считает, что они дают слишком много власти терапевту в глазах клиента и «воруют у клиента процесс», то Ках, дискутируя с ней, показывает на примерах, что избегание таких реплик ограничивает творческие и интеллектуальные ресурсы психолога, от чего страдает, прежде всего, сам клиент. Ссылаясь на Роджерса (Rogers, 1967), он утверждает, что первоочередная ответственность терапевта состоит в том, чтобы действовать во благо клиента, а не ригидно придерживаться рамок теории. Как и упомянутые выше авторы, Ках говорит о том, что в клиент-центрированной терапии важна, прежде всего, недирективность на уровне отношения к клиенту, и если терапевт внутри себя удерживает этот фокус, то он может себе позволить иногда занять экспертную позицию, дать совет или вступить в конфронтацию (Kahn, 2012).

Вышеперечисленные идеи авторов во многом созвучны с позицией основателя Понимающей психотерапии Ф.Е.Василюка, считающего, что терапевт может себе позволить как директивные, так и недирективные интервенции, если он остается личностно-центрирован. Терапевт в первую очередь должен стремиться к тому, чтобы за деталями и эмоциями нижних регистров видеть личность своего клиента и обращаться к ней в 1 регистре (о регистрах сознания см. Василюк 2009 г.). Когда терапевт верит в зрелое творческое ядро своего клиента, в то, что при создании определенных условий человек сможет получить доступ к своим истинным знаниям, то, даже вступая в конфронтацию с убеждениями и привитыми клиенту социальными штампами, он сможет оставаться недирективным. Подчеркнутая диалогичность общения, уважение к праву выбора клиента, следование за его личностью и, в то же время, выражение терапевтом его собственных личностных ценностей являются принципиально важными для терапевтического процесса в понимающей психотерапии. Личностно-ориентированная позиция терапевта оправдывает такие иерархические его действия как просвещение, воспитание, передача жизненного опыта. В частности, работа, направленная на развитие культуры переживания клиента, являющаяся формально директивной, призвана помочь человеку встретиться со своим подлинным Я (Василюк, 2014).

Вот пример недирективного обращения терапевта к клиенту в 1 регистре, но директивного в нижнем (консультация 5 ступени, терапевт Василюк Ф.Е.):

К: — Ну и где его откопать? (пауза 2 сек) Ну я продолжу. В общем, короче говоря, и последнее значит вот заход был, когда мои…

Т: — (перебивая) Подождите. Может до того, как Вы продолжите, можете Вы и я тоже немножко вместе с Вами, побыть с этим вопросом. Не будем искать ответа, что вот мы сейчас умом придумаем, (К: угу) (задумчиво) где его откопать…(К: смеется)

Спускаясь на технический уровень рассмотрения феномена директивности, можно отметить, что такое видение открывает большие возможности для практикующего психолога в плане интеграции понимающей терапии с другими подходами. В частности, с определенными клиентами, особенно с теми, кто страдает расстройствами эмоциональной сферы, хорошо зарекомендовали себя техники когнитивно-поведенченской терапии. Такой метод понимающей терапии как майевтические реплики во многом выполняет те же функции, но в КПТ как школе, делающей ставку на обучение, есть свои плюсы – ее инструментарий помогает клиенту сформировать целостное представление о закономерностях управления своими эмоциями. Так, например, формирование навыков выявления у себя негативных автоматических мыслей и лежащих в их основе когнитивных ошибок достигается путем регулярного выполнения домашних заданий. К этой задаче можно подойти гибко, сохранив саму идею, но предоставление клиенту такой информации и помощь в ее практическом освоении бывает очень уместна. Казалось бы, как может сочетаться такой крайне директивный подход как когнитивно-поведенческая терапия, с философией понимающей терапии? Когда роли учитель-ученик не являются главными, терапевт сохраняет диалогическую установку в общении с клиентом и остается личностно-центрирован, то такая интеграция возможна.

Тема директивности в терапии особенно актуальна при работе с зависимыми и созависимыми клиентами, с теми, кто находится в слиянии со своими близкими или болезненно переживает сепарацию. Одна из главных проблем таких клиентов состоит в том, что они сами излишне директивно ведут себя со своими близкими, пытаются контролировать поведение других людей, периодически принимая на себя роль «спасателя», и, соответственно, остальные роли треугольника Карпмана. Как правило, они ощущают (или ощущали) это давление со стороны своих родителей и копируют этот паттерн поведения в отношениях с другими. При работе с такими клиентами у терапевта велик риск неосознанно превратиться в «спасателя» и попасть в этот же треугольник. И здесь очень важно определить водораздел между «спасательством» и ответственностью психолога за то, чтобы вовремя предоставить необходимую информацию о механизмах созависимого поведения и создать условия для того, чтобы клиент мог прочувствовать, пропустить ее через себя, а потом уже делать свой выбор.

В качестве примера хочу привести случай, который я представляла на супервизии 5-а ступени. Клиентка (23 года), имеющая авторитарную мать-нарцисса, тяжело переживает конфликты в отношениях с молодым человеком, также имеющим ярко выраженные нарциссические черты личности. Он изводит ее ревностью к прошлым отношениям, выражает неверие в ее способность быть верной, обвиняет, придираясь к бытовым мелочам, но всегда оправдывает собственные промахи. При этом инициативу в отношениях проявляет, как правило, клиентка. Сам он ей практически не звонит, к встречам не стремится, а иногда прямо говорит, что не знает, хочет он быть вместе с ней, или нет. Клиентка испытывает эмоциональную зависимость от этих отношений, полностью берет на себя ответственность за их развитие, а также за настроение и даже судьбу молодого человека. Когда на «прощальной встрече», на которую он нехотя согласился, он сказал, что не готов пока к серьезным отношениям, девушка стала думать в первую очередь о том, как ему помочь – ведь, не создав семью, он не проживет счастливую жизнь! Молодой человек добавил, что сейчас он не хочет этих отношений, но, может быть, когда-нибудь потом, через несколько лет у него появится желание все возобновить. На консультации на фоне тяжелых и болезненных эмоциональных переживаний девушка поставила перед собой вопрос – стоит ли ей ждать эти несколько лет и держаться за надежду, что молодой человек может захотеть вернуться, или пора признать, что отношения закончились. Ранее терапевт дал клиентке полную информацию о том, что такое любовная зависимость, каковы ее причины и закономерности, использовал интервенцию самораскрытия. Выбор оставался за клиенткой. Чтобы дать ей возможность сделать его осознанно и создать условия для диалога частей внутреннего конфликта, была использована монодраматическая техника. Эти части девушка назвала «Надежда» и «Разум» и из набора мягких игрушек выбрала те, что ассоциативно подходили на эти роли. И «Надежда», и «Разум» старались убедить друг друга в своей правоте, выдвигали аргументы, делились чувствами. В итоге «Разум» сумел доказать свою правоту и «Надежда» согласилась с его точкой зрения. Это была целиком работа клиентки, терапевт оставался только организатором и свидетелем этого разговора. Таким образом, в 1 регистре терапевт оставался недирективным и подчеркивал право и ответственность клиентки самой выбирать свой жизненный путь. Но в нижних регистрах директивность присутствовала, в частности в виде применения определенных техник, информирования, практики домашних заданий, самораскрытия и даже конфронтации на уровне ценностей. Конечно, терапевт влиял на клиентку, а в чем-то и она влияла на терапевта. Но ведь в этом взаимном обогащении и состоит смысл диалога на терапии.

Итак, в современных психотерапевтических течениях, причисляющих себя к клиент-центрированному направлению, феномен директивности в психотерапии рассматривается под разными углами. Вновь определяя это понятие, психологи говорят не столько о мере директивности, сколько о разных ее видах: об инструментальной и принципиальной директивности, директивности на уровне поведения и на уровне отношения к клиенту, ответах в рамке клиента и в рамке терапевта. В понимающей терапии, где личностно-центрированность и диалогичность являются центральными установками, действия терапевта, которые помогают клиенту пробудить, узнать и вырастить свое истинное здоровое «Я», оправданы даже в том случае, если в нижних регистрах они директивны. При работе с созависимыми клиентами диалогическая установка терапевта, обеспечивающая недирективность в первом регистре, имеет особое значение. Она дает возможность клиенту познакомиться с образцом поведения, когда человек эмоционально включен в ситуацию другого, сопереживает, делится своей позицией, подчас противоположной, по запросу готов помочь, но при этом он не выходит за рамки личной ответственности и ценит отдельность и самобытность своего собеседника.

Литература:

Василюк Ф.Е. Материалы 5а ступени. 2014 г.

Василюк Ф.Е. Модель стратиграфического анализа сознания. Труды по психологическому консультированию и психотерапии. 2009 г.

Виллас М, Боуэн Б. Миф о недирективности: сеанс с Джилл. Журнал практического психолога № 98-1

Роджерс К. Консультирование и психотерапия: Новейшие подходы в области практической работы. – М.: Психотерапия, 2008 г.

Frankel M., Rachlin H. and Yip-Bannicq M. How nondirective therapy directs: The power of empathy in the context of unconditional positive regard. Person-Centered & Experiential Psychotherapies; Sep2012, Vol. 11 Issue 3, p205

Kahn E. On being «up to other things»: The nondirective attitude and therapist-frame responses in client-centered therapy and contemporary psychoanalysis. Person-Centered & Experiential Psychotherapies; Sep2012, Vol. 11 Issue 3, p240

Lundh L-G. Nondirectivity as a therapeutic stance, and dimension of therapeutic relating. Person-Centered & Experiential Psychotherapies; Sep2012, Vol. 11 Issue 3, p225

Ответить

Ваш e-mail не будет опубликован.

Вы можете использовать HTML- теги и атрибуты:

<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>